چرا پزشکان اشتباه می کنند؟

گیل خبر/ دکتر بهراد ذاکری* خطا اگر ندانسته انجام شود اشتباه است و اگر دانسته، تبهکاری است.(برتولت برشت) این روزها یکی از مهم ترین بحث های رایج در شبکه های اجتماعی خطای پزشکی است. بحثی که شاید در ورای اظهار نظرهای غیر فنی و غیر تخصصی نمی توان حقیقت نهفته پشت آن را نادیده گرفت. هنگامی که بابک مهدی زاده عزیز از من خواست تا مطلبی در باره آن به نگارش در آورم می دانستم که نوشتن درباره این مطلب به مثابه شمشیری دو لبه خواهد بود و شاید هر یک از دوسوی ماجرا یعنی افکار عمومی و جامعه پزشکی انتقادات خود را به مطلب نگاشته شده داشته باشند. دو سویی که از نظر من به عنوان نگارنده مطلب در واقع یک جریان واحدند و از هم جدا نبوده و نیستند. چرا که پزشکان ،پرستاران و سیستم درمان هم از خود جامعه و برای تامین سلامت آن برآمده اند. با این مقدمه وارد بحث اصلی می شوم و امیدوارم بتوانم در این نوشتار به دور از تعصبات رایج وجانبداری از شخص یا جریانی خاص به طرح موضوع بپردازم. ۱-نظام تربیت پزشک و کادر درمان در کشور ما با مشکلاتی اساسی روبروست.تکیه بر دروس تئوری و حجم زیاد کتاب ها از سویی و عدم تدریس صحیح بخش عملی از سوی دیگر رخدادی است که تا کنون از سوی متولیان امر چاره ای برای آن اندیشیده نشده است. یک دانشجوی پزشکی بعد از گذراندن دروس تئوریک با حجم فراوان که بسیاری از آن ها در این مقطع غیر ضروری است وارد دوره ای به نام اینترنی می شود. دوره ای که در آن و در بیمارستان های اموزشی برای درمان بیمار مجبور است در بسیاری از موارد تصمیماتی بگیرد که متاسفانه لزوما صحیح و به دور از خطا نیست. بسیاری از مهارت های تجربی نیز ماحصل شانس و خودیادگیری از سوی خود دانشجوست که بخشی از آن ناشی از کمبود امکانات سخت افزاری برای آموزش و بخشی دیگر ناشی از عدم برنامه ریزی صحیح برای آموزش عملی است. فرایندی که پس از اتمام و ورود به دوره طرح با چالشی اساسی و دشواری های جدیدی روبرو خواهد بود. دوره ای که به علت همان ضعف اموزشی و کمبود امکانات تشخیصی ، سبب ساز اتخاذ تصمیماتی اشتباه به طور سهوی می گردد که کم هم نیستند. ۲-نظام و سیستم مالی بیمه و ساختار اشتباه آن در کنار کمبودهای سخت افزاری جدی سبب می گردد تا پزشک در بسیاری از موارد به علت شرایط خاص نتواند مطابق اصول صحیح و علمی عمل کند. تصور کنید برای شما در نقطه ای دورافتاده مریضی ترومایی آورده باشند و شما از امکانات تشخیصی اولیه مثل سونوگرافی و سیتی اسکن برخوردار نباشید و مرکز درمانی شما از تنها یک امبولانس برخوردار است.با توجه به تعدد مراجعات اینچنینی آیا شما می توانید هر کدام از بیماران را با توجه به شیوه علمی صحیح اعزام کنید؟پاسخ خیر است.زیرا طبیعتا امکانات لازم برای این امر وجود ندارد.در مثالی دیگر تصور کنید که در مرکز یک شهر قرار دارید. آیا با توجه به هزینه بالای سی تی اسکن و ام آی ار قادرید هر بیماری که با سردرد مراجعه می کند برای اقدام تشخیصی صحیح ارجاع دهید؟مسلما کمبود امکانات و سطح در آمدی پایین مراجعان در بسیاری از موارد پزشک را وادار به تصمیمی تجربی و غیر علمی می کند،تصمیمی که قطعا شانس بروز خطا و اشتباه را بالا خواهد برد.کسی از پزشک به خاطر این تصمیم تشکر نمی کند اما در صورت رخداد اشتباه ، پزشک مقصر قلمداد می شود و مسلما فرد و خانواده زیان دیده هم صدمات مادی و معنوی غیر قابل جبرانی را متحمل خواهند شد. ۳-پذیرش نیروهای تخصصی تنها بر پایه دروس تئوری و در کنار سهمیه های بدون توجیه برای گروه های خاص و شائبه هایی از قبیل فروش سوالات امتحانی و غیره که در برخی موارد وزارت بهداشت هم از تکذیب آن سرباز زده است و به نحوی به طور تلویحی آن را پذیرفته سبب تربیت نیروهایی بدون توان فنی در جایگاه هایی شده که مسلما ریسک خطاهای پزشکی را در جامعه بالا برده است. ۴-عدم آگاهی فرهنگی جامعه و آموزش های لازم برای مردم در کنار فقر اقتصادی و پیامدهای ناشی از آن برای مراجعه به پزشک سبب گردیده تا بسیاری از معضلات ناشی از مراجعه دیرهنگام یا شرح حالی غیر صحیح گردد که طبعا پزشک یا درمانگر را با مشکلات و چالش های جدی روبرو می کند و یکی از اساسی ترین دلایل در بروز خطاهای پزشکی است. ۵-تعداد بالای مراجعان یک پزشک بدون ضابطه مشخص (با در نظر گرفتن یک پزشک به عنوان یک انسان و نه یک ربات ) سبب شده که طبیعتا خطای انسانی ناشی از حجم بالای مراجعه در این شرایط به عنوان اصلی بدیهی بالا رود.اتفاقی که بخشی از آن ناشی از عدم وجود نیروهای متخصص به میزان کافی،مراجعات غیر ضروری و بخشی دیگر هم ناشی از تلاش برخی از پزشکان برای کسب درامد بیشتر است. ۶- طبیعتا یک پزشک با توجه به وقت و عمری که با مرارتهای فراوان در راه کسب دانش فنی صرف کرده،انتظار دارد که از سطح رفاهی مناسبی نیز برخوردا باشد.مقایسه در امدبسیاری از پزشکان و نه درصد خاص بادرامد غیر قابل توجیه با بسیاری از مشاغل دیگر نشان می دهد که در بسیاری از موارد این اتفاق محقق نمی گردد و در نتیجه کار بیشتر برای کسب درامد و فشارهای ذهنی ناشی از مشکلات اقتصادی سبب می گردد به علت عدم تمرکز کافی ریسک اشتباه و خطا نیز افزایش یابد. ۷-کشیک های سنگین و غیر فنی در نظر گرفته شده برای پزشکان مشغول در بیمارستان ها و به خصوص در دوره دستیاری سبب شده که طبیعتا با بی خوابی ها و فعالیت های مکرر و خستگی ناشی از آن باز هم میزان اشتباهات افزایش یابد. ۸-عدم آگاهی عمومی از اینکه بسیاری از اعمال درمانی به طور ناخواسته تهاجمی و با عوارض همراهند سبب شده که قضاوت های نادرستی در این زمینه شکل گیرد.بسیاری از این موارد که این روزها در گروه های اجتماعی با موضع گیری افراد به صورت غیر فنی و صدور حکم محکومیت در افکار عمومی منتهی می شوند عوارضی هستند که در پیشرفته ترین نظام های درمانی دنیا هم که از نظر سخت افزاری و امکانات به هیچ عنوان قابل مقایسه با کشورمان نیستند رخ می دهند. ۹-اینکه معدودی از جامعه پزشکی بر خلاف وجدان کاری و تنها بر پایه کسب درامد اقدام به تعیین درمان برای بیمار می کنند و بسیاری از این اقلیت هم با توجه به درامد بالای خود از رانت هایی خاص برخوردار بوده و غالبا از مواخذه قسر در می روند هم حقیقتی تلخ است که قابل کتمان نیست. ۱۰-اظهار نظرهای غیرفنی از سوی هر فردی در شبکه های اجتماعی و کوچه و خیابان و هجمه های سنگین ناشی از آن به سیستم درمانی به صورت غیراصولی موجب خدشه اساسی به اعتماد مریض به سیستم درمانی و پزشک شده که این امر خود در تضمین سلامت جامعه خلل وارد می کند و در نهایت متاسفانه بیشترین اسیب را به خود بیمار وارد می سازد.   تمامی ده مورد فوق به همراه بسیاری از موارد دیگر از نظر نگارنده از مشکلات اساسی سیستم درمانی کشورند. شاید حل تمامی موارد فوق در کوتاه مدت امکان پذیر نباشد که نیست اما از یاد نبریم که بسیاری از موارد قابلیت اصلاح و حداقل کاهش اسیب را دارا هستند.روندی که متاسفانه این روزها تنها با اقدامات پوپولیستی وزارت خانه روبرو بوده و هیچ تصمیم گیری صحیحی برای بهبود شرایط را در خود نمی بیند. *پزشک وروزنامه نگار مجله ناجه (شماره 4)